OPENCAMPUSオープンキャンパス

HOMEオープンキャンパスオープンキャンパス > 申し込みフォーム

オープンキャンパス

一日体験入学申し込みフォーム

が付いた項目は必須項目です。

オープンキャンパス開催に合わせ、恵庭市内より無料送迎バスを運行します。

学科 リハビリテーション学科
専攻
参加日 2017年10月22日(日) 一日体験入学
服のサイズ

※当日ユニフォームを着用します

無料送迎バス
お名前
入力例:日本 太郎
フリガナ
入力例:ニホン タロウ
性別
高校名
所在地:
頭文字:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学校名:
学年
※対象は高校3年生・既卒 先着40人
郵便番号  郵便番号を調べる
ハイフン有り入力例:012-3456
※郵便番号を入力すると、住所が自動的に設定されます。
都道府県
住所
電話番号/携帯電話
ハイフン有り入力例:012-3456-7890
※無料送迎バスを利用する方は携帯番号を必ずご記入ください。
E-mail
※メールアドレスを記入すると、申込確認メールが自動的に送信されます。
保護者(父兄)

※保護者(父兄)が一緒に参加する場合のみご記入ください。
※友人の方は、ご本人がお申し込みください。

お名前
フリガナ
お名前
フリガナ
お名前
フリガナ
ご質問・お問い合わせ

本学へはじめてお問い合せいただいた方へ

~下記のアンケートにご協力お願いたします。~

本学を何でお知りになりましたか?(いずれか1つをお選びください。)